Endometrioza este o maladie necanceroasă, cronică, recidivantă, frecvent dureroasă, considerată a doua cea mai comună cauza a infertilității feminine. Endometrioza cauzează dureri severe îndeosebi pe durata menstruației.
Sterilitatea/Infertilitatea erau văzute ca elemente de bază din tabloul clinic al endometriozei. Cercetări mai recente arată că pot fi distinse două situaţii:
– în primul caz este vorba de forme severe de boală care determină modificări anatomice importante, cu precădere cele care interesează trompa și coboară fertilitatea aproape de zero;
-în al doilea caz, însă, este vorba de formele ușoare ale bolii în care fertilitatea rămâne discutabilă.
Cu toate acestea, endometrioza afectează peste 50% din femeile cu probleme de fertilitate. Alterarea lichidului peritoneal, în sens de volum și de componente, este probabil cauza principală a disfuncţiilor ce privesc reproducerea:
– Disfuncţia celulor granuloase ale ovarului care devin mai puţin receptive la LH apărând anovulaţia
– Defect de captare a ovulului
– Reducerea mobilităţii spermatozoizilor ca urmare a nivelurilor crescute de TNFα și
fagocitarea lor de către macrofagele peritoneale
– Modificarea ferestrei de implantare prin alterarea fibronectinei
– Embriotoxicitate datorată nivelurilor crescute de TNFα și VEGF (factorul de creștere vascular)
– Impactul prostaglandinelor asupra motilităţii tubare sau asupra foliculogenezei
– Modificări de tip autoimun: anticorpi antifosfolipidici și anticorpi antiendometriali.
Forme anatomoclinice în endometrioză
Diagnosticarea leziunilor endometriozice se face prin examen histopatologic, prin evidenţierea de glande și de stromă endometrială, cu sau fără macrofage încărcate cu depozite de hemosiderină, confirmarea histologică fiind esenţială în diagnostic. Diferenţa structurală majoră faţă de ţesutul endometrial eutopic constă în incapacitatea de ordonare spaţială. La aceasta se adaugă o serie de alte modificări mult mai subtile, dar cu importanță funcţională:
– Modificarea antigenităţii – rezistenţa la agresiunea imună
– Secreţia de cantităţi mari de proteaze – implantare și invazie
– Receptivitate scăzută faţă de steroizi, în special progesteron – rezistenţă la tratamentul cu
progesteron
– Prezenţa aromatazei cu producţie locală de estrogen – mecanism de autosusţinere.
Trebuie menţionat faptul că un examen histologic negativ nu exclude, totuși, prezenţa endometriozei. E posibil să nu se reunească tot timpul criteriile histologice, fie pentru că unele leziuni devin invisibile sub supresie hormonală, fie pentru că explorarea efectuată nu a fost completă.
Dificultatea în obţinerea de biopsii sau în procesul de preparare a probelor poate contribui la rezultatele fals-negative. Stroma endometrioidă poate fi mai caracteristică pentru endometrioză decât glandele endometriale.
Teritoriile predispuse pentru implanturile endometriozice la nivelul pelvisului sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:
– ligamentele utero-sacrate
– ovarul (superficial, profund, foseta ovariană)
– fundul de sac utero-vezical
– fundul de sac posterior
– ligamentul larg.
Extraperitoneal sunt atinse cel mai frecvent vezica, aparatul digestiv și pielea. Există și localizări rarisime precum plămânul, ţesuturile moi, rinichii, creierul sau pe cicatricile postoperatorii.
Există peste 15 aspecte laparoscopice ale implantelor endometriozice – implantul clasic este un nodul cu un grad variabil de pigmentare (culoarea poate fi albastru, maro sau negru) și fibroză.
Alt tip de implante sunt cele veziculare, de regulă roșii la culoare, sau cele papulare care sunt albicioase sau galbene ca aspect și cele hemoragice.
La acestea se mai adaugă și aspecte atipice constând în zone de hipervascularizaţie, pacificări, leziuni sub formă de flacără sau depozite galben-brune.
Implantele vindecate sunt prezente sub formă de ţesut fibrotic. Trebuie precizat că aceste implante se află în diverse stadii de evolutivitate ale bolii, iar criteriile laparoscopice pentru a distinge între implantele cu activitate și cele fără activitate nu au fost stabilite.
Implantele vindecate pot avea structură chistică glandulară, dar sunt lipsite de stromă și înconjurate de ţesut conjunctiv și fibroză.
Studiile publicate arată că există o legătură între vârsta femeii și aspectul implantului, femeile tinere sub 25 ani având mai degrabă implante nepigmentate decât cele peste 30 ani care prezintă leziuni mai pigmentate și o boală în stadiu mai avansat.
Manifestările precoce ale bolii, de asemenea sunt reprezentate de leziuni albicioase, nepigmentate, cu activitate mitotică redusă și cu vascularizaţie stromală săracă, toate sugerând o formă tăcută a bolii. Prin contrast leziunile roșii sugerează forme mai active ale bolii, care sunt mai agresive și progresează spre forma tipică de leziuni negre, care corespund implantelor iclavate și înconjurate de fibroză.
La o femeie de vârstă reproductivă se găsesc, de regulă, implante în stadii evolutive diferite. Implantele pot continua să crească și să se transforme în forma profundă, infiltrativă sau pot să se vindece în mod spaontan, dacă suportul vascular și hormonal este redus, predominând fibroza.
Pe lângă tipurile de implante, se diferenţiază trei forme anatomoclinice de endometrioză:
– Endometrioza peritoneală
– Endometrioza ovariană
– Endometrioza profundă infiltrativă
La acestea se adaugă adenomioza, o formă aparte a endometriozei.
Endometrioza peritoneală
Această formă este cea mai frecvent întâlnită. În forma activă a bolii leziunile sunt roșii fiind rezultatul unor manifestări hemoragice din structurile glandulare bine vascularizate. Ulterior leziunile devin pigmentate, albastre, maro, negre și se caracterizează vascularizaţie diminuată, fibroză, glande în diferite stadii de distrucţie și macrofage încărcate cu hemosiderină.
În final, leziunile devin albe, caracterizate prin fibroză avansată, vascularizaţie slabă și puţine resturi glandulare. Aceste ultime două tipuri de leziuni sunt retractile cicatriceale și constituie etape intermediare în procesul spre „vindecarea” fiziologică.
Endometrioza microscopică este definită prin prezenţa de glande și stromă endometrială la nivelul unui peritoneu pelvin de aspect macroscopic normal. Există câţiva autori care au arătat că leziunile microscopice de endometrioză peritoneală pot fi găsite în 10-15% din biopsiile efectuate pe un peritoneu macroscopic indemn. Consecinţele clinice ale acestei endometrioze microscopice sunt necunoscute, însă biopsiile peritoneale sistematice nu sunt recomandate.
Endometrioza ovariană
Aceasta este cea mai frecventă formă și se poate prezenta fie sub forma unui chist endometriozic (endometriom) fie sub formă de focare endometriozice difuze, implante hemoragice superficiale, dispuse în stroma ovariană. Apariţia ei se presupune a fi prin diseminare limfatică sau menstruaţie retrogradă cu apariţia de implante ovariene superficiale. Endometrioamele sunt uniloculare și în marea majoritate a cazurilor și unilaterale, ovarul stâng fiind mai frecvent interesat. Examenul macroscopic evidenţiază conţinutul lichidian ciocolatiu al chistului, reprezentat de sânge hemolizat vechi și endometru descuamat – de unde și denumirea de chiste ciocolatii.
Deși acest aspect este foarte caracteristic pentru endometrioză examenul citologic este bligatoriu, datorită existenţei unor aspecte macroscopice similare în chistele luteale sau în cele foliculare.
Dezvoltarea endometrioamelor se face în mod obișnuit spre interiorul ovarului, fiind delimitat de mucoasă endometrială. Pe măsură ce se acumulează sânge în interior mucoasa va fi supusă unui fenomen de compresiune și apoi atrofie care va duce la dezvoltarea unui ţesut fibros reparator dând chistului un aspect nespecific chiar și la examen histopatologic.
Endometrioza profundă infiltrativă
Definiţia clasică a endometriozei profunde include toate leziunile retroperitoneale cu o infiltrare de peste 5 milimetri sau leziunile infiltrante în viscerele pelvine sau abdominale (vezică urinară, rect, uretere).
Există dovezi că această entitate diferă morfologic și histologic de endometrioza peritoneală; activitatea mitotică, vascularizaţia stromei și raportul epiteliu/stromă diferă faţă de forma peritoneală.
Epiteliul glandular predomină în nodulii rectovaginali, iar stroma poate fi frecvent absentă.
Mai multe clasificări ale acestei entităţi au fost propuse fie pe baza modificărilor fiziopatologice, fie pe baza aspectului chirurgical sau pe baza gravităţii. Clasificarea cea mai recentă îi aparţine lui Chapron et al. din 2003 și împarte leziunile profunde în cele cu localizare anterioară, posterioară, vaginală și digestivă.
Dispareunia este o caracteristică fundamentală a acestei forme anatomoclinice, care se consideră că apare prin metaplazie celomică sau implantare iatrogenă în cursul unor intervenţii chirurgicale.
După tratamentul cu agoniști de gonadoliberină (GN-rH) endometrioza activă și activitatea mitotică s-au dovedit semnificativ reduse în forma peritoneală, dar nu și în forma profundă, infiltrativă. Lipsa acestora de răspuns la tratamentul hormonal s-ar putea explica prin faptul că ţesutul conjunctiv înconjurător împiedică penetrarea medicamentului, sau că celulele endometriozice au propriul lor program genetic și influenţa endocrină joacă doar un rol secundar ori că numărul de receptori de estrogen de la nivelul implantelor este redus sau sau biologic inactivi.
Adenomioza
Adenomioza reprezintă o formă particulară a endometriozei definită prin prezenţa focarelor endometriozice în grosimea miometrului la o distanţă de peste 2 milimetri faţă de mucoasa bazală endometrială.
Macroscopic, nodulii se prezintă ca formaţiuni bine delimitate, dar neîncapsulate care pe secţiune au aspect trabecular. Uterul este de obicei crescut în volum și cu miometrul îngroșat. Microscopic, aspectul constă în glande endometriale înconjurate de stromă pe fondul unui ţesut muscular parţial lizat.
Vascularizaţia are o dispoziţie diferită faţă de ţesutul eutopic iar la periferie apare fibroza care în timp va înlocui ţesuturile glandulare și stromale.
Miometrul uterului negravid constă în două zone distincte: miometrul propriu-zis și zona subendometrială, zonă de joncţiune între endometru și miometrul propriu-zis. Această zonă are o densitate celulară mare și o activitate metabolică intensă. În plus este unanim admis că această zonă reprezintă punctul de pornire al contracţiilor uterine. O serie de autori afirmă că afectarea acestei zone subendometriale stă la baza unora dintre tulburările endometriale.
În esenţă, adenomioza poate fi definită ca o disrupţie a arhitecturii zonei interne a miometrului, datorată infiltrării endometriale. Această afecţiune este frecvent subestimată fiind de multe ori cauza unor metroragii considerate disfuncţionale.
Etiopatogenia adenomiozei, ca a endometriozei de altfel, rămâne incertă. Ipoteza cea mai consitentă constă în insinuarea unei zone a mucoasei endometriale printre fibrele musculare. În această direcţie se descriu două forme de adenomioză:
– una cavitară în care se păstrează legătura cu zona endometrului de origine
– una nodulară în care se pierde această legătură
Orientativ, pentru diagnostic este asocierea între hipermenoree, dismenoree și creșterea în volum a uterului. Menometroragiile sunt întâlnite în peste 80% din cazuri. Dismenoreea este întâlnită doar în 15% din cazuri și rezultatul inflamaţiei prezente în cursul menstruaţiei. Mai caracteristic pentru adenomioză este uterul mărit de volum și foarte caracteristic este o creștere suplimentară a uterului perimenstrual asociind o sensibilitate uterină augmentată.
Endometrioza extrapelvină
Cunoștinţele actuale deosebesc adenomioza, ca formă a adenomiozei interne de endometrioza externă, care la rândul ei are două forme: cea pelvină, respectiv extrapelvină.
Endometrioza pelvică implică uterul, trompele, ovarele, peritoneul fundului de sac anterior și posterior, precum și peritoneul pereţilor excavaţiei pelvine.
Endometrioza extrapelvină este definită prin apariţia implantelor endometriozice la orice alt nivel în organism. Incidenţa acestor localizări extrapelvine reprezintă mai puţin de 12% din totalitatea cazurilor de endometrioză, iar frecvenţa cu care este interesată o localizare este cu atât mai mică, cu cât distanţa faţă de pelvis este mai mare.
Endometrioza de tract digestiv
Localizarea digestivă este cea mai frecventă localizare extrapelvină a endometriozei. Este afectat, cu precădere, colonul sigmoid și rectul, urmând apendicele ileocecal. Intestinul subţire și colonul transvers sunt mai rar afectate.
Femeile afectate de această formă a bolii vor prezenta simptome digestive: durere abdominală, urmată de distensie abdominală, perturbarea tranzitului intestinal și uneori hemoragii rectale ciclice.
Endometrioza tractului urinar
Tractul urinar se situează pe locul doi ca frecvenţă a localizării extrapelvine a endometriozei, interesând cu precădere vezica urinară, porţiunea inferioară a ureterului, apoi ureterul superior și în cele din urmă rinichiul, de regulă cu afectare unilaterală.
Simptomatologia acuzată va fi cea urinară cu hematurie, disurie, polakiurie și micţiuni imperioase în localizarea vezicală și hematurie și dureri abdominale în afecatarea renală. Interesarea ureterului duce la obstrucţie parţială sau totală și necesită interevenţie chirurgicală cu rezecţie segementară și anastomoză sau reimplantarea ureterului, cand aceste lucruri sunt posibile, sau doar deviaţia externă a urinei.
Endometrioza pe ţesut cicatriceal
Cele mai frecvente cicatrici implicate sunt cele ombilicale ca urmare a laparoscopiei și cele abdominale după intervenţii ginecologice sau operaţie cezariană. Endometrioza poate apărea la nivelul vaginului după histerectomia pe cale vaginală, de regulă cu păstrarea ovarelor și la nivelul perineului post epiziotomie-rafie.
Boala se manifestă sub formă de nodul palpabil, dureros, cu atât mai sensibil în perioada menstruală și uneori prezentând hemoragii ciclice.
De regulă se recomandă excizia chirurgicală a acestor formaţiuni.
Endometrioza pulmonară
Afectarea cavităţii toracice reprezintă un eveniment neobișnuit în evoluţia endometriozei. Diagnosticul este de obicei dificil, deoarece simptomele endometriozei toracice sunt similare cu cele ale altor patologii pulmonare mai des întâlnite.
Pacientele acuză dureri toracice, pneumotorace, hemotorace sau hemoptizie, de regulă concomitent cu menstruaţia.
Managementul este în favoarea intervenţiei chirurgicale cu toracotomie și excizia implantelor, terapia hormonală de supresie fiind indicată doar cu rol interimar.
Tabloul clinic în endometrioză
Simptomele acestei boli sunt variabile și deseori fără legătură cu severitatea bolii, care trebuie suspectată la orice femeie de vârstă reproductivă care prezintă durere pelvină ciclică care se înrăutaţește în perioada premenstruală și menstruală în asociere cu dismenoree, dispareunie și subfertilitate/infertilitate.
Aceste simptome nu sunt caracteristice endometriozei, putând apărea în multe alte afecţiuni ginecologice.
Boala poate fi asimptomatică chiar la femeile cu forme avansate, de endometrioză profundă infiltrativă și poate constiui o descoperire incidentală în cursul laparoscopiei efectuate pentru o altă afecţiune, cum ar fi infertilitatea.
De asemnea datorită simptomatologiei nespecifice, există o întârziere mare în diagnostic, în Statele Unite fiind estimat că 27% din femeile cu endometrioză au prezentat simptome cel puţin 6 ani înainte de stabilirea diagnosticului.
În ultimele două decenii s-au făcut eforturi substanţiale pentru a reduce acest interval până la diagnosticarea bolii, iar femeile au devenit din ce în ce mai conștiente de prezenţa acestei boli.
În mod clasic, simptomatologia prezentă în endometrioză se caracterizează prin triada:
– Dismenoree
-Dispareunie
– Infertilitate
Dismenoreea este descrisă în mod clasic ca fiind tardivă și determinată de acumularea de sânge intrachistic. Actualmente se acceptă că este vorba de o durere perimenstruală, surdă, cu localizare nespecifică (lombară, abdominală, pelvină) și se poate explica prin fenomenele inflamatorii descrise anterior. Dismenoreea este mai specifică pentru endometrioză în special dacă apare după mai mulţi ani de cicluri fără dureri.
Dispareunia este profundă, persistă după contactul sexual și este cauzată de aderenţele, respectiv nodulii endometriozici prezenţi la nivelul ligamentelor utero-sacrate sau în spaţiul recto-vaginal și care limitează mobilitatea colului.
Etiologia durerii în endometrioză rămâne neclară, dat fiind slaba corelare între severitatea bolii și intensitatea durerii, două variante sunt posibile: fie endometrioza nu determină durere pelvină și atunci descoperirea ei la examinarea laparoscopică reprezintă o coincidenţă, fie doar unele dintre formele anatomo-clinice ale bolii determină durere.
Durerea poate apărea ca urmare a presiunii exercitate de implantele endometriale, a sângerării lor ciclice, sau datorită localizării lor, cunoscut fiind faptul că implantele profunde sunt asociate cu forme dureroase ale bolii. Este de asemenea cunoscută corelaţia dintre durerea pelvină și volumul total al implantelor endometriozice și gradul de infiltrare profundă.
În plus durerea poate rezulta din producţia locală de prostaglandine de către implantele endometriotice, sau din lezarea tisulară ori formare de aderenţe. S-a propus ca dismenoreea este cauzată de creșterea producţiei de prostaglandine, care determină la rândul lor creșterea presiunii uterine care antrenează creșterea volumului menstruaţiei retrograde.
Nivele crescute de prostaglandine și metaboliţi ai acestora au fost găsite în sângele femeilor cu dismenoree iar inhibitorii sintezei prostaglandinelor reprezintă agenţi eficienţi împotriva dismenoreei, reducând contractilitatea uterină și concentraţia de prostaglandine din efluentul menstrual, la femeile cu endometrioză prin comparaţie cu placebo.
Examinări paraclinice în endometrioză
La multe dintre pacientele cu endometrioză nu apare nicio anomalie la examenul clinic, în mod caracteristic boala trebuie suspectată la o femeie de vârstă reproductivă care prezintă durere pelvină, accentuată premenstrual, cu dismenoree severă, și ameliorarea simptomatologiei, cu cel mai puţin disconfort în cursul fazei foliculare.
Examenul clinic arată cel mai frecvent o sensibilitate la palparea bimanuală, în special în cursul fazei menstruale, eventual palparea de nodularităţi laterale și creșterea dimensiunilor anexelor în interesarea ovarului. În cazurile de boală infiltrativă uterul poate fi fixat în retroversie datorită aderenţelor iar mobilitatea ovarelor și a trompelor este redusă.
Examinări de laborator
Încercările de diagnostic neinvaziv prin măsurarea unui marker seric specific pentru endometrioză nu au fost urmate de rezultatul scontat.
Pe scară largă se dozează marker-ul CA 125 (cancer antigen 125) care este un antigen de suprafaţă exprimat la nivelul ţesuturilor derivate din epiteliul celomic și care este în mod caracteristic crescut în cancerele epiteliale ovariene de tip mucinos. Măsurarea se face cu ajutorul unui anticorp mononuclear îndreptat împotriva unui antogen tumoral epitelial ovarian OC 125.
Femeile cu endometrioză tind să aibă valori serice mai mari ale acestui marker decât femeile fără această patologie. Studiile au arătat că în timp ce un procent însemnat dintre femeile cu forme moderate sau severe de endometrioză prezintă valori ridicate, cele cu forme ușoare sau minore de boală au acest indicator în limite normale.
CA 125 crește în multe alte afecţiuni, în afară de creșterea semnificativă din cancerul ovarian, putând fi crescut în orice „iritaţie” peritoneală, pleurală sau pericardică. Astfel poate prezenta valori crescute în apendicită, boala inflamatorie pelvină, pericardită și pleurită. Nivele crescute apar în timpul menstruaţiei, atât la femeile cu endometrioză, cât și la cele sănătoase, precum și în sarcină.
Motivele pentru care acest marker este crescut în formele moderate și severe de endometrioză rămâne neclar, probabil pentru că leziunile endometriozice conţin o cantitate mai mare de CA 125 ca endometrul normal, iar inflamaţia prezentă determină creșteri suplimentare ale valorilor serice.
Valorile privind sensibilitatea și specificitatea metodei sunt variabile, însă meta-analiza de nivel Ia a arătat că pentru toate formele de boală sensibilitatea metodei este de 28% cu o specificitate de 90%. În aceste condiţii, autorii studiului consideră că folosirea CA 125 ca mijloc de screening sau diagnostic nu este justificată, păstrându-și însă valoarea ca mijloc de monitorizare a tratamentului, înregistrându-se o nouă creștere a markerului la recurenţa bolii după tratamentul chirurgical sau medicamentos.
Cercetări recente avasează ideea utilizării a IL 6 serice sau a TNFα din lichidul peritoneal chiar pentru diagnosticul formelor minore de boală.
Examenul ecografic
Ultrasonografia este utilă pentru diagnosticul și excluderea endometrioamelor ovariene, evidenţiind cu o acurateţe mulţumitoare chistele ciocolatii ale ovarului. Sensibilitatea pentru detectarea implantelor focale endometriozice este slabă, dar pentru endometrioame este foarte bună: sensibilitatea ajunge la 83% și specificitatea la 98%.
Există multe aspecte ecografice ale endometrioamelor, dar imaginea este transsonică, bine delimitată, septată sau nu, cu ecouri fine, omogene, de intensitate redusă, reflectând sângele vechi. Endometrioamele sunt de regulă aderente la pereţii pelvisului datorită formării de aderenţe; această imobilitate susţinând diagnosticul. Adenomioza determină și ea modificări ecografice caracteristice: îmgroșarea diferenţiată a miometrului, cu structură neregulată, glande miometriale proeminete, dezvoltarea redusă a endometrului cu pierderea interfaţei endometru-miometru, creșterea vascularizaţiei miometriale demonstrată la examenul Doppler color.
Computer Tomografia (CT) și Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)
Fundul de sac Douglas este un spaţiu virtual care nu este evidenţiat la examinarea CT decât dacă este ocupat de o formaţiune sau de lichid. Endometrioamele pot apare ca formaţiuni chistice, solide sau mixte, aspectul fiind nespecific, greu de distins de un abces, un alt tip de chist ovarian sau chiar o leziune malignă. Dată fiind doza mare de iradiaţie și informaţiile reduse pe care le oferă CT, acesta a fost înlocuit cu RMN pentru evaluarea endometriozei pelvine.
Rezonanţa magnetică nucleară este propusă tot mai insistent ca mijloc de diagnostic având o serie de vantaje: imagini extrem de precise în aprecierea afectării anatomiei genitale, detectarea formelor rectale, a interesării septului recto-vaginal și a fundului de sac Douglas în peste 90% din cazuri atunci când s-a introdus gel sonografic în vagin și rect.
Această investigaţie s-a dovedit a fi una deosebit de utilă între investigaţiile non-invazive ale bolii. Nu vizualizează nici ea implantele endometriozice de mici dimensiuni sau aderenţele formate, dar ilustrează foarte bine leziunile de endometrioză profunde, precum și localizările extra pelvine ale bolii.
De asemenea RMN are o acurateţe deosebită în obiectivarea sângelui, nu iradiază și obţine imagini care pot fi folosite ulterior în aprecierea eficacităţii tratamentului. Metoda este însă scumpă, nu evidenţiază inflamaţia și nici implantele endometriozice reduse. În consecinţă raportul cost-eficienţă nu justifică utilizarea metodei de rutină.
Laparoscopia
Laparoscopia urmată de examenul histopatologic rămâne „gold standard”-ul în diagnosticul bolii. În timpul laparoscopiei cavitatea peritoneală și abdominală trebuie investigată sistematic, luându-se probe de la nivelul intestinului, vezicii urinare, uterului, trompelor uterine, ovarelor, fundului de sac Douglas și ligamentului larg. Nu s-a demonstrat necesitatea efectuării laparoscopiei într-un anumit moment al ciclului menstrual, dar pentru a evita erorile de diagnostic este bine să se aștepte 3 luni de la tratamentul hormonal.
Astfel se pot evidenţia leziuni tipice („powder-burn”, „gunshot”) ale suprafeţelor seroase ale peritoneului. Acestea sunt fie de culoare neagră, negru-brun, fie noduli albăstrui sau chisturi mici ce conţin hemoragii vechi cu un grad variabil de fibroză.
La detectarea endometrioamelor ovariene mai mari de 3 centimetri în diametru, după inspecţia atentă a ambelor părţi a ovarelor, este necesară obţinerea examenului histologic pentru excluderea cazurilor rare de leziuni maligne.
Confirmarea histologică a imaginii laparoscopice este esenţială pentru diagnosticul pozitiv care este unul histologic. În plus trebuie ţinut cont de faptul că leziuni microscopice de endometrioză apar și în peritoneul de aspect normal. Pe de altă parte formele de endometrioză profundă pot fi detectate doar prin palpare, ele aflându-se sub peritoneu de aspect normal. Cel mai frecvent sunt situate în fundul de sac posterior, singura modificare care apare fiind reducerea volumului și adâncimii acestuia. Astfel laparoscopic endometrioza profundă poate îmbrăca aspectul unei boli minimale, ducând la subestimarea posibilităţii bolii.
Biopsie endometrială cu detectarea fibrelor nervoase
Biopsia endometrială cu detectarea fibrelor nervoase prin imunohistochimie poate detecta endometrioza cu o acurateţe similară laparoscopiei potrivit unor studii recente. De asemenea, aceleași rezultate indică că o biopsie negativă ratează diagnosticul doar în 1% din cazuri.
În mod evident, biopsia endometrială este mult mai puţin invazivă ca și laparoscopia și poate duce la detectarea mult mai rapidă a bolii și la planificarea tratamentului optim.
Clasificarea și evoluţia naturală a endometriozei
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase clasificări ale bolii cum ar fi Acosta și colab., Kistner și colab., clasificarea Societăţii Americane pentr Fertilitate din 1979, modificată în 1985 și 1997, toate împărţind endometrioza în diferite stagii și corelând boala cu șansa de procreere.
Clasificarea actuală este cea făcută de Asociaţia Americană de Medicină Reproductivă, fosta Societate Americană pentru Fertilitate și se bazează pe aspect, mărime și profunzimea implantelor endometriozice peritoneale și ovariene; prezenţa, extensia și tipul aderenţelor anexiale determinate; gradul de obliterare al fundului de sac Douglas.
Această clasificare evaluează extensia bolii prin analizarea celor 4 regiuni anatomice implicate: peritoneu, ovare, trompe uterine și fund de sac Douglas, apreciind sechelele bolii prin formare de aderenţe, chisturi și fibroză. Clasificare nu ţine cont de implante din punctul de vedere al evoluţiei bolii, scoruri mari se pot obţine în prezenţa aderenţelor, chiar dacă procesul activ al bolii este depășit și invers, un stadiu I al bolii după clasificare poate corespunde unei boli în plin proces activ.
Clasificarea existentă se corelează cu șansa de procreere: femeile cu forme ușoare ale bolii, respectiv stadiile I și II au șanse aproape de populaţia normală pentru procreere, spre deosebire de pacientele cu boala încadrată în stadiile III și IV care se consideră că au afectat potenţialul reproductiv.
În ceea ce privește evoluţia naturală a bolii, endometrioza se pare că este o boală progresivă la un număr însemnat de paciente. Evoluţia bolii este variabilă în sarcină, leziunile tind să crească în primul trimestru și să regreseze apoi prin decidualizarea implantelor endometriale, existând ipoteza că endometrioza se ameliorează după sarcină.
Tratamentul endometriozei
Tratamentul acestei patologii trebuie individualizat, luând în considerare impactul pe care îl are boala asupra calităţii vieţii femeii, stadiul bolii, priorităţile pacientei privind concepţia, dar și efectele adverse ale tratamentului.
Pacienta trebuie consiliată de către o echipă multidisciplinară care să îi explice limitele tratamentului și riscul de recurenţă a bolii.
Se pune problema când să se opteze pentru tratament medical și când pentru varianta chirurgicală.
Tratamentul medical se bazează pe manipularea hormonală a ciclurilor ovariene și induce amenoree.
Toate tipurile de tratament medical sunt eficiente în tratamentul durerii asociate, dar utilizarea lor pe termen lung este limitată de efectele lor adverse. Tratamentul medicamentos se pare că nu ameliorează fertilitatea, așa că, dacă aceasta este prioritatea, este de preferat chirurgia conservatoare.
Tratamentul medicamentos al endometriozei nu determină creșterea ratei de apariţie a unei sarcini comparativ cu varianta de expectativă. De asemenea, s-a arătat că eliminarea completă a focarelor de endometrioză prin tratament medical nu determină revenirea fertilităţii la normal.
Tratamentul chirurgical ameliorează durerea mai ales la femeile cu forme mai severe de boală, atât durerea pelvină cronică cât și dispareunia. Beneficiile sunt însă temporare, astfel că la 12 luni de la intervenţia chirurgicală jumătate din femeile operate prezentau recurenţa durerii și aveau nevoie de tratament medicamentos suplimentar.
Scopul chirurgiei este să distrugă sau să excizeze implantele respectiv nodulii endometriozici, să realizeze adezioliză pelvină cu restaurarea cât mai aproape de normal a anatomiei organelor pelvine.
Chistectomia endometrioamelor se pare că îmbunătăţește rata sarcinilor spontane, pe lângă reducerea durerii. Limitările metodei vin din formarea de aderenţe post-operator și din eliminarea incompletă a bolii. De asemenea chirurgia are cele mai bune rezultate atunci când se aplică formelor mai severe de boală, astfel că pentru femeile cu endometrioză în stadiul III și IV se recomandă tratamentul chirurgical, care ameliorează atât durerea cât și șansele de procreere.
Dat fiind riscul de recurenţă după tratamentul medical cât și după cel chirurgical se pune problema tratamentului mixt, existând dovezi că tratamentul medical după intervenţia chirurgicală poate amâna reapariţia simptomelor dureroase, asta dacă femeia nu dorește să procreeze imediat.
Niciuna din strategiile de prevenire a bolii nu a fost în mod consistent eficientă; deși există un efect protector al exerciţiului fizic, acesta nu a fost pe deplin investigat.
Deși există discuții cu privire la tratarea pacientelor asimptomatice sau cu forme minime de boală, există un acord unanim în tratarea formelor medii/severe de boală cât și a cazurilor simptomatice.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt:
– Reducerea simptomatologiei (durerea în primul rând)
– Stoparea/Încetinirea evoluţiei bolii
– Ameliorarea potenţialului reproductiv
Mijloacele disponibile constau în terapiile medicamentoase (în speţă hormonale) și tratamentul chirurgical.
Tratamentul medical
Premisa de pornire este dependenţa hormonală a focarelor ectopice endometriozice faţă de stimulii hormonali. Astfel blocarea axului hipotalamo-hiopofizo-ovarian este gestul cel mai logic în întreruperea evoluţiei ciclice a endometrului. Deoarece se știe că estrogenul stimulează dezvoltarea endometriozei, terapia are ca scop suprimarea sintezei de estrogen, ceea ce va duce la atrofia implantelor endometriale.
Trebuie ţinut cont de faptul că implantele endometriozice reacţionează la stimularea hormonală într-o manieră similară, dar nu identică, cu endometrul ectopic, existând diferenţe histologice și biochimice cu privire la activitatea glandulară (proliferare, secreţie), activitatea enzimatică (17 β- hidroxisteroiddehidrogenaza) și nivelul receptorilor pentru steroizi.
Cu toate acestea, tratamentul medical nu poate eradica focarele endometriozice, acest deziderat fiind realizat doar chirurgical, ci poate doar preveni hemoragiile ciclice. De-a lungul timpului s-a încercat utilizarea tratamentului medical atât în mod izolat, cât și asociat celui chirurgical. În genere rezultatele sunt modeste, chirurgii atrag atenţia asupra efectului de camuflare al leziunilor endometriozice mici de către tratamentul preoperator. Aplicat postoperator tratamentul medical ar avea rolul de a completa efectul intervenţiei chirurgicale, însă studiile arătă că cele mai bune efecte asupra fertilităţii se regăsesc în primul an după chirugie.
Aplicat izolat tratamentul medical este de asemenea privit cu scepticism, fiind considerat ca o blocare suplimentară și nejustificată a fertilităţii, deoarece rezultatele obţinute după tratamentul medical nu arată o ameliorare a ratei sarcinilor obţinute.
De asemenea terapia medicamentoasă este aplicată în mod frecvent în mod empiric, la femei cu simptome sugestive pentru endometrioză, dar care nu au confirmată boala prin diagnostic histopatologic.
Tratamentul empiric în această situaţie include modificarea stilului de viaţă și terapie nutriţională, analgezie, progestative sau contraceptive orale.
Există dovezi serioase că suprimarea funcţiei ovariene pentru 6 luni reduce durerea asociată endometriozei. Tratamentul medical utilizează medicamente cu acţiune moderată de supresie: progestative și estro-progestative; precum și medicamente cu acţiune puternică de supresie: agoniștii de gonadoliberină GnRH, Danazol, Gestrinonă.
Tratamentul medicamentos se stabilește, pentru fiecare caz în parte, de medicul specialist.
Tratamentul chirurgical
Pentru cele mai multe femei cu endometrioză se dorește păstrarea funcţiei reproductive, din acest punct de vedere intervenţia cea mai puţin invazivă trebuie practicată. În funcţie de severitatea bolii diagnosticul și îndepărtarea focarelor endometriozice trebuie făcute simultan, după obţinerea preoperatorie a consimţământului informat.
Dezideratul chirurgiei constă în îndepărtarea tuturor leziunilor endometriozice vizibile și a aderenţelor asociate, incluzând leziunile peritoneale, chistele ovariene, endometrioza profundă rectovaginală, cu restaurarea anatomiei normale. În cele mai multe cazuri se folosește laparoscopia deoarece este asociată cu morbiditate mai scăzută și reduce posibilitatea apariţiei aderenţelor post-operatorii.
Laparotomia rămîne de rezervă pentru pacientele cu forme avansate de boală cu interesarea intestinului și a vezicii urinare, precum și pentru cele la care prezervarea fertilităţii nu este o prioritate sau pentru cele care nu pot suferi o intervenţie laparoscopică.
Endometrioza peritoneală
Leziunile de endometrioză peritoneală pot fi excizate în timpul laparoscopiei cu ajutorul foarfecelor, prin coagulare bipolară sau prin metode laser (CO2 laser sau laser cu Argon). Există autori care pledează pentru laser-ul cu CO2 deoarece produce tisulară minimă. Nu există, însă, dovezi obiective privind superioritatea vreunei tehnici, iar rata sarcinilor ulterioare este comparabilă indiferent de metoda folosită.
Endometrioamele ovariene
Leziunile ovariene superficiale pot fi vaporizate, endometrioamele mici (sub 3 cm diametru) pot fi aspirate, irigate și apoi căutate leziuni intrachistice, peretele interior al chistului poate fi vaporizat pentru a distruge mucoasa care îl tapetează.
Endometroamele mari (peste 3 cm diametru) trebuie aspirate, după care incizate și îndepărtată cămașa chistului de cortexul ovarian. Pentru prevenirea recurenţei cămașa chistului endometriozic trebuie îndepărtată și ţesut ovarian normal trebuie păstrat. Oricât de puţin ţesut ovarian rămâne este suficient pentru păstrarea fertilităţii, existând o tendinţă conservatoare în chirurgia ovariană pentru conservarea cât mai mult posibil a rezervei ovariene.
Tocmai cu scopul de a păstra un număr cât mai mare de foliculi ovarieni primordiali s-a propus înlocuirea chistectomiei cu fenestraţie și coagularea peretelui chistului endometriozic. Este importantă excizia cămășii capsulei pentru evitarea recurenţei iar chistectomia însăși este superioară puncţiei cu drenaj în îmbunătăţirea fertilităţii.
Adezioliza
Îndepărtarea aderenţelor asociate trebuie făcută cu prudenţă, utilizarea de rutină a agenţilor antifibrinolitici pentru a preveni formarea de aderenţe după chirugia laparoscopică pentru prezervarea fertilităţii nu este de dorit.
Endometrioza profundă
Îndepărtarea endometriozei profunde poate fi dificilă și nu se poate efectua întotdeauna laparoscopic, putând apărea complicaţii majore: perforaţie intestinală cu peritonită consecutivă, lezarea vezicii urinare și a ureterului, acestea având nevoie de rezolvare prin laparotomie.
Pentru excizia leziunilor de endometrioză recto-vaginală poate fi nevoie de rezecţie segmentară rectosigmoidiană, necesitând o abordare multidisciplinară: ginecolog, chirurg și urolog dacă se ajunge la lezarea ureterului. De asemenea în aceste cazuri este necesar să fie efectuate investigaţii preoperatorii complexe: ecografie abdominală, CT abdominal, RMN, urografie i.v. sau clismă baritată.
În aceste cazuri complexe este necesară urmărirea îndelungată pentru documentarea complicaţiilor, recurenţelor și a efectelor pe termen lung asupra durerii și fertilităţii.
Histerectomia și anexectomia
Aceste proceduri radicale sunt indicate doar în formele severe de boală și se pot executa fie laparoscopic, sau mai frecvent prin chirurgie deschisă. Este important de subliniat faptul că femeile sub 30 ani la care se indică hidterectomia sunt la risc de a dezvolta simptome reziduale cu revenirea acceselor dureroase. (164, 165) Dacă se efectuează histerectomia, anexectomia bilaterală împreună cu îndepărtarea tutror leziunilor endometriozice vizibile ar fi necesară.
Ablaţia laparoscopică a inervaţiei uterine
Dintre pacientele cu endometrioză există un procent însemnat de 20-25 % (1) care nu răspund la terapia medicamentoasă a durerii, pentru care intervenţia chirurgicală este o opţiune. În acest sens s-a încercat ablaţia invervaţiei uterine pe cale laparoscopică cu extirparea concomitentă a focarelor endometriozice.
Metoda presupune rezecţia ambelor ligamente utero-sacrate scopul fiind întreruperea fibrelor nervoase eferecte care deservesc uterul. Tehnica rămîne una controversată, unele studii arătând că nu este mai eficientă decât vaporizarea laser în ameliorarea durerii și nu trebuie efectuată în faţa unor ligamente utero-sacrate de aspect normal.
Neurectomia presacrată pe cale laparoscopică
Această tehnică urmărește distrugerea plexului hipogastric și reducerea durerii cronice pelvine. La anumite cazuri metoda s-a dovedit a fi eficace, neuroliza chimică cu fenol ducând la reducerea totală a durerii pelvine, în special a dismenoreei, cu îmbunătăţirea funcţiei sexuale. Procedura pare a fi sigură, având ca efect advers frecvent constipaţia.
Tratamentul combinat medical și chirurgical
Dacă tratamentul medicamentos nu este dat în scop adjuvant celui chirurgical, este de evitat efectuarea laparoscopiei în cursul sau la mai puţin de 3 luni de la terminarea tratamentului medicamentos, existând riscul de subdiagnostic al bolii și de excizia incompletă a leziunilor. Pe de altă parte există date serioase că tratamentul medicamentos cu agoniști de gonadoliberină administrat post-operator reduce în mod semnificativ durerea pelvină și amână recurenţa cu peste 12 luni.
Endometrioza recurentă
Endometrioza are tendinţa de recurenţă, rata de recurenţă variază în funcţie de autori între 5 și 20% pe an, cu o rată cumulativă de 40% după 5 ani. Riscul de reapariţie al bolii este mai mare la femeile mai în vârstă, la cele cu stadii avansate de boală și mai mic la pacientele cu infertilitate.
Tratamentul bolii recurente depinde de simptome, dorinţa de păstrare a fertilităţii și de tratamentul precedent aplicat. Dacă pacienta a beneficiat doar de terapie medicamentoasă se poate opta pentru o nouă laparoscopie cu rol terapeutic. Dacă s-a practicat o intervenţie conservatoare și simptomele dureroase persistă se poate lua în calcul o interveţie chirurgicală radicală pentru efectele asupra durerii cronice pe termen lung.
Centrul de diagnostic și tratament al infertilității Calla Oradea
Programări:
☎️ 0359.404.404
📱0771.404.404 – inclusiv prin aplicația WhatsApp
📍Str. C. A. Rosetti nr. 1, Oradea
#CentrulCalla #fertilizareinvitro #sarcina