Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este o situație medicală frecventă în rândul femeilor ajunse la vârsta fertilității. Sunt afectate ovarele în sensul că nu mai funcționează normal: SOPC presupune existența în ovar a unui număr impostant de foliculi inofensivi, care pot avea dimensiuni de până la 8mm. SOPC împiedică eliberarea ovulelor, ceea ce înseamnă că ovulația nu are loc, deci, pe intervalul de timp aferent sindromului, se instalează subfertilitatea sau chiar infertilitatea.

SOPC a fost descris în 1935 de către Stein și Leventhal ca fiind o afecțiune prezentă la o marjă cuprinsă între 8 și 20% dintre femeile tinere. Este prima cauză de tulburare de ciclu menstrual de tip oligomenoree la tinere.

În trecut, SOPC se trata chirurgical, prin rezecția cuneiformă a ovarelor. Actualmente sindromul, a cărui cauză rămâne necunoscută, trebuie reconsiderat, luând în calcul pe lângă partea reproductivă și cea metabolică, asociindu-se cu obezitate și risc crescut de sindrom metabolic, Dibet gestațional, DZ tip II, precum și steatoză hepatică în viața de adult.

În stabilirea diagnosticului se iau în calcul aceleași trei criterii stabilite la Rotterdam în 2003, fiind obligatorie prezența a două din acestea:

1. Tulburări de CM de tip oligo/anovulație
2. Hiperandrogenism clinic (acnee, hirsutism, alopecie) sau biochimic (creșterea testosteronului total, a androstendionului)
3. Aspect ecografic al ovarelor: prezența în oricare din ovare a cel puțin 10-12 foliculi cu dimensiuni între 2-9 mm, dispuși la periferia ovarului, fiind de fapt foliculi normali blocați, datorită defectului de selecție a unui folicul dominant.

În stabilirea diagnosticului este importantă excluderea unor sindroame cu caracteristici similare: Sindormul Cushing, Hiperplazia congenitală a glandelor suprarenale sau tumorile secretante de suprarenală.

În practică diagnosticul poate fi pus mai tot timpul clinic, dar se pot doza FSH – Hormonul de stimulare foliculară și LH – Hormonul luteinizant (în zilele 2 – 3 a ciclului menstrual sau în perioada de amenoree), testosteron liber/total, glicemia a jeun, Insulina și testul de toleranța la glucoză orală pentru pacientele obeze, prolactina asociată sistematic cu anovulația.

De asemenea, pentru deficitul de 21 hidroxilază se poate verifica valoarea serică a 17-OH-progesteron.

Pentru excluderea Sindromului Cushing se poate doza cortizolul urinar pe 24 de ore sau testul de supresie nocturnă la Dexametazonă.

Testosteronul este de regulă cu valori normale, iar raportul LH/FSH este peste 1.5, probabil datorită anovulației și a consecinței sale: absența creșterii ciclice a progesteronului cu rol de frenator al secreției pulsatile de GnRH. Chiar dacă FSH este cel mai des în limite normale, există o inhibiție intrinsecă a acțiunii sale.

Etiologie și fiziopatologie

Nu se cunoaște cauza sindromului, dar factorii genetici sunt tot mai des incriminați pentru SOPC. S-a dovedit că există o prevalență de 5-6 ori mai mare la rudele de gradul I, iar 70% din cazuri par a fi genetic transmise.

Între cazurile dobândite, multe sunt datorate expunerii la androgeni în orice moment, în cursul vieții fertile.

SOPC este un sindrom heterogen, în care trăsăturile clinice și modificările de laborator se îmbină diferit de la o pacientă la alta.

Există însă 4 mari trăsături fiziopatolgice:

1. Morfologie ovariană anormală: un număr de 6-8 ori mai mare de foliculi prerantrali și antrali mici sunt prezenți în ovarul femeilor cu SOPC comparativ cu cele cu ovare de aspect normal. Acești foliculi se opresc în dezvoltare la 2-9 mm, au o rată scăzută de atrezie și sunt sensibili la acțiunea FSH endogen. De asemenea și stroma ovariană este crescută, ceea ce duce la un volum ovarian crescut peste 10-12 mL.
2. Producție crescută de androgeni ovarieni: este elementul cheie al bolii, toate enzimele care duc în mod normal la producția de androgeni ovarieni au o acțiune accelerată.

Această producție este favorizată și de Insulină și LH, atât împreună cât și separat.

3. Hiperinsulinismul: datorită insulinorezistenței apare la 80% din pacientele cu SOPC și obezitate de tip central, dar și la 30-40% din femeile cu greutate normală, datorită unui defect de postreceptor.
4. Funcționare anormală a celulelor beta pancreatice.

Managementul problemei

Cauza fiind necunoscută, tratamentul este în principal simptomatic. Indiferent dacă se dorește tratamentul hiperandrogenismului, al oligomenoreei, sau al problemelor de fertilitate, prima linie de tratament în SOPC este schimbarea stilului de viață, cu activitate fizică regulată și scădere ponderală.

1. Scăderea ponderală: obezitatea abdominală și tronculară exacerbează insulinorezistența și severitatea simptomelor. Din fericire și reversul e adevărat, astfel că pierderea a peste 5% din greutatea corporală va duce la ameliorarea hirsutismului și acneei, reluarea menstrelor și a ovulației.
2. Hirsutismul și acneea: pe lângă scăderea ponderală se asociază un antiandrogen, de exemplu Spironolactonă 50-200mg cu dministrare zilnică și apariția de îmbunătățiri după 3-9 luni. Dacă acestea nu apar, se poate asocia flutamidă sau finasteridă, alți antiandrogeni. Utilizarea ACO cu ciproteron acetat este utilă în încetinirea simptomelor, dar sub cele de mai sus. Adiacent, odată cu stoparea acneei sau a hirsutismului, metode dermatocosmetice pot fi utilizate pentru ameliorarea aspectului. Metformin-ul, un agent antidiabetic bine cunoscut, este capabil și de reducerea hirsutismului și este astfel, obligatoriu de asociat în SOPC după diagnosticarea insulinorezistenței.

3. Infertilitatea:  A. Scăderea ponderală de minim 5% din greutatea corporală ajută la reluarea chiar și spontană a ovulațiilor și duce la scăderea ratei avorturilor spontane. B. Metformin în doze de 1500-2000 mg zilnic, crește frecvența ovulațiilor prin reducerea insulinei și a concentrațiilor androgenilor. Eficacitatea sa nu este condiționată de demonstrarea biochimică a insulinorezistenței, nu este teratogen și nu determină hipoglicemie la femeile cu glicemie normală. C. Clomifen Citrat (CC) este prima linie de tratament pentru inducerea ovulației la pacientele cu SOPC. Există mai multe scheme de administrare, dintre care cea mai uzitată este de 100mg/zi din ziua 3 până în ziua 7 a ciclului menstrual, obținându-se ovulație în 75% din cazuri și sarcină în 35-40%. Eșecul obținerii ovulației cu CC apare mai frecvent la paciente obeze, cu androgeni, Insulină sau LH crescut. În aceste cazuri asocierea sa cu Metformin-ul merită încercată înainte de a trece la tratamentul cu gonadotropine. La acesta se trece după ce nu se obține sarcina timp de 6 cicluri în care s-a obținut ovulația, sau grosimea endometrului la mijlocul ciclului este sub 7 mm. D. Gonadotropine în doză mică își propune obținerea ovulației, dar evitarea dezvoltării multifoliculare și a sarcinilor multiple. Pentru aceasta se începe cu doză mică de FSH recombinat sau human menopausal gonadotrophin (hMG), de exemplu 37,5 sau 75 UI timp de 7-14 zile, ulterior cu creștere mică a dozei de 37,5 pentru încă 7 zile va duce la dezvoltare monofoliculară aproape în toate cazurile. Declanșarea ovulației se face cu gonadotropină corionică umană atunci când avem un folicul de peste 17 mm.

4. Drilling ovarian laparoscopic: s-a dovedit eficient în restabilirea ovulației și creșterea ratei de sarcină în special la pacientele cu G normală și valori mult crescute de LH, sau pentru paciente cu rezistență la stimularea cu CC.
5. Fertilizare in vitro atunci când toate metodele de mai sus nu au dus la obținerea de sarcină.